Fristen für die Pflegebegutachtung
Tipps zum Umgang mit der Pflegeversicherung
Irgendwann sind wir auf die Hilfe anderer angewiesen – meist nach einer schweren Erkrankung oder im Laufe des Älterwerdens. Geht es um Pflegebedürftigkeit, ist die Pflegeversicherung der richtige Ansprechpartner. Welche Anträge auszufüllen sind und welche Rechte, Pflichten und Fristen gelten, klärt der VdK-Tipp.
Zunächst müssen die Betroffenen der sozialen Pflegeversicherung mitteilen, dass sie als „pflegebedürftig“ eingestuft werden möchten. Dies kann mündlich, telefonisch, postalisch, per Fax oder per E-Mail erfolgen.
Dabei sollte man darauf achten, dass der Zeitpunkt der Antragstellung klar ersichtlich ist und dokumentiert wird. Denn ab dem Zugang des Antrags ist die Pflegekasse verpflichtet, bestimmte Fristen einzuhalten und eine schnellstmögliche Begutachtung einzuleiten.
Fristen
Regulär ist die Krankenkasse verpflichtet, spätestens nach 25 Arbeitstagen über den Pflegeantrag zu entscheiden, und zwar auf Grundlage einer persönlichen Begutachtung des Medizinischen Dienstes (MDkurz fürMedizinischer Dienst). Für akute Fälle greift eine „schnelle Begutachtung“, spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse. Diese plötzlichen, akuten Fälle gibt es oft in Krankenhäusern oder Reha-Kliniken, nach Unfällen oder schweren Krankheiten.
Neben der „schnellen“ gibt es noch eine „verkürzte Begutachtung“, und zwar innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Antragseingang. Diese muss die Feststellung enthalten, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Auch muss die pflegebedürftige Person zu Hause wohnen und ihre zukünftige Pflegeperson beim Arbeitgeber angekündigt haben, eine Pflegezeit oder Familienpflegezeit zu nehmen. Allerdings ist der MDkurz fürMedizinischer Dienst angehalten, nach der verkürzten Begutachtung so schnell wie möglich die vollständige Begutachtung nachzuholen.
Daneben gibt es das Recht auf eine individuelle Pflegeberatung: Die Pflegekasse muss innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags auf Pflegegeld einen Termin anbieten, entweder in Präsenz oder telefonisch. Oder sie stellt den Betroffenen einen Beratungsgutschein aus; dort stehen dann unabhängige Beratungsstellen, an die man sich wenden kann.
Rechte und Pflichten
Sollte die Pflegekasse die verkürzte Begutachtungsfristen oder die regelhafte Entscheidungsfrist von 25 Arbeitstagen nicht einhalten, wird dem Antragsteller eine wöchentliche Entschädigung in Höhe von 70 Euro gezahlt.
Alle genannten Fristen gelten natürlich nur, wenn sich beide Seiten – also Krankenkasse und Versicherte – korrekt verhalten haben. Sollte es zum Beispiel zu Verzögerungen kommen, weil die Versicherten notwendige Unterlagen nicht schicken, wird die Frist unterbrochen. Mit dem Eingang der geforderten Unterlagen bei der Pflegekasse läuft sie dann weiter.
Zu diesen „Unterbrechungen“ zählen seit dem 1. Oktober 2023 auch Klinikaufenthalte. Sollte man also nach dem Pflegebedürftigkeitsantrag ins Krankenhaus kommen, laufen alle Fristen erst nach der Entlassung weiter. Das gilt auch, wenn der Antragsteller seinen Krankenhausaufenthalt weder der Pflegekasse noch dem MDkurz fürMedizinischer Dienst mitteilt.
Deswegen sollten Versicherte, die einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen, so schnell wie möglich den Tag der Aufnahme mitteilen und den Termin für die bevorstehende Begutachtung absagen und verschieben. Das soll am besten schriftlich erfolgen. Dafür gibt es auf der Seite vom Medizinischen Dienst entsprechende Kontaktformulare.
Ebenso sollte man mitteilen, wann die Entlassung erfolgt, und sich außerdem vom Medizinischen Dienst die Fristunterbrechung bestätigen lassen. So hat man im Zweifel belegen, ob die Krankenkasse beziehungsweise der MDkurz fürMedizinischer Dienst ihre Fristen eingehalten oder überschritten haben.